| DNI: | Nombres Y Apellidos: | Fecha de nacimiento: Talento: | Grado que cursará: |
Estado de Salud:Declaro que mi(s) hijo(s) goza(n) de buena salud: Si NoA continuación, proporciono información detallada sobre cualquier enfermedad, trastorno o alergia que el/los estudiante(s) pueda(n) tener: |
|||
| Enfermedades: | Trastornos: | Alergias: | |
Medicamentos y Tratamientos Actuales:Indico si mi(s) hijo(s) está(n) tomando algún medicamento o sigue algún tratamiento médico en la actualidad. En caso afirmativo, proporciono detalles: |
|||
| Medicamentos: | Tratamientos: | ||
| Cuenta con seguro médico: Si No |
INDICAR EL SEGURO: | Tipo de sangre: | |
Contacto con Profesionales de la Salud:Informo si mi(s) hijo(s) ha(n) sido atendido(s) por algún profesional de la salud en los últimos 6 meses. En caso afirmativo, proporciono detalles sobre la condición médica y el nombre del profesional: | |||
| Condición médica: | Nombre del profesional de la salud: | ||
Información de Adicional:Colegio de Procedencia: |
Nacionalidad: | ||
| Observación: | |||
Información de Contacto de Emergencia:Proporciono información de contacto en caso de emergencia, en la que pueda ser localizado(a) rápidamente: |
|||||
| Nombre de la persona de contacto: | Número de teléfono de contacto: | ||||
Declaro que la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera y completa en mi leal saber y entender. |
|||||
¿Por qué medio te enteraste de nuestra institución? |
|||||